当院の製造販売後調査における費用請求方法は、前納を原則必須としておりましたが、この度、調査票作成実績に応じた出来高払(後納)方式に変更いたしました。
製造販売後調査等の新規申請について、メールでのご相談を受け付けております。
また、次の書類を作成し、下記問い合わせ窓口担当者に内容の確認を受けて下さい。
担当:薬剤科 製造販売後調査等契約担当
E-mail:smc-chiken-ml@east.ntt.co.jp
契約書類を作成し、押印前に担当までメールをお送りください。(上記と同時並行)
・様式iv 01【製造販売後調査 実施確認書】
・様式iv 02【製造販売後調査 依頼書】
・様式iv 03【製造販売後調査 契約書】
・実施要綱
・調査票
・登録票
・同意書(使用される場合)
書類受領後、薬事委員会の迅速審査で承認、院内決裁完了後に契約が締結されます。(1週間程度必要とします)契約締結日から調査は開始となります。
年に1度(毎年2月)実施状況報告書をご提出が必要となります。
調査票の回収がありましたら合わせて請求依頼書をご作成下さい。
症例追加、期間延長、医師の変更等がある場合は、速やかに調査担当責任医師にご連絡の上、書類(2点)を作成し、押印前に担当までメールでお送り下さい。
・様式iv 05【製造販売後調査 変更申請書】
・様式iv 06【製造販売後調査 覚書】
書類受領後、薬事委員会の迅速審査で承認、院内決裁完了後に契約が締結されます。(1週間程度必要とします)
調査が終了しましたら、終了報告書をご提出ください、
・様式iv 04【製造販売後調査 終了報告書】
契約書類を作成し、押印前に担当までメールでお送りください。
・様式iv 01【製造販売後調査 実施確認書】
・様式iv 02【製造販売後調査 依頼書】
・様式iv 09【副作用・感染症報告 契約書】
・調査票
・最新の添付文章
※副作用報告書は緊急性を有しますが、報告書の受領は契約締結後にお願い致します。
書類受領後、院内決裁完了後に契約が締結されます。(数日程度必要としますが、締結後早急にご連絡致します。)
調査票を回収しましたら、製造販売後調査請求依頼書をご作成下さい。
依頼書に基づき請求書を発行いたします。
調査票が発生しない登録のみの調査でも、事務局管理経費として一律11,000円(税込)を契約時に請求させていただきます。
年に1度(毎年2月)実施状況報告書をご提出いただく必要があります。
ご提出いただけない場合、調査中止となる場合がありますので、ご注意ください。
当院としての取り決めを記載した文書は、以下をご確認ください。
契約書第10条の守秘義務条項に抵触するため、必要手続きを行っていただきます。
手続き相談窓口:総括担当 TEL:011-623-7530
2017年に実施した説明会への参加が必須です。
担当交代などで参加者が担当できない場合は、引継を行い、様式ⅳ引継証明証を作成のうえ、担当までご提出ください。
契約期間終了後には、調査票の回収ができません。期間切れには、十分ご注意ください。
契約期間終了後の延長申請はできません(再契約が必要です)。
依頼者様が業務を委託する場合、契約書(様式ⅳ03)の第1条に委託の旨と業務内容を追記してください。契約は、2者契約となります(委託契約は依頼者様と委託会社様でお願いします)。
上記内容をご理解いただき、調査依頼をお願いいたします。
担当者変更があった際には、必ず引き継ぎを行っていただきますようご協力ください。
お問い合わせ先
NTT東日本札幌病院 薬剤科
TEL : 011-623-8116(直通)
FAX : 011-623-8125(直通)
E-mail: smc-chiken-ml@east.ntt.co.jp